Formulaire de demande de dérogation mineure Propriété visée par la demandeAdresse civique(Nécessaire)Municipalité(Nécessaire)Sélectionner une municipalitéEsprit-SaintLa Trinité-des-MontsSaint-Eugène-de-LadrièreSaint-FabienSaint-MarcellinSaint-NarcisseSaint-ValérienNuméro cadastral (numéro de lot)(Nécessaire)DemandeurNom du demandeur(Nécessaire) Prénom Nom Adresse civique(Nécessaire) Adresse postale Adresse ligne 2 Municipalité Code postal Téléphone(Nécessaire)Adresse courriel PropriétaireIdentique au demandeur ?(Nécessaire) Oui Non – Veuillez spécifier Veuillez spécifier si les coordonnées du ou de la propriétaire sont les mêmes que celles entrées dans la section ci-dessus.Nom complet(Nécessaire) Prénom Nom Adresse civique(Nécessaire) Adresse postale Adresse ligne 2 Municipalité Code postal Téléphone(Nécessaire)Adresse courriel Objet de la demandeDemande concernant(Nécessaire) Un règlement de zonage Un règlement de lotissement Précisez l'objet de la demande(Nécessaire)Raisons évoquées(Nécessaire)Pièce(s) jointe(s)Certificat de localisation de la propriété viséeTypes de fichiers acceptés : pdf, docx, doc, jpg, png, cad, skf, dst, tiff, dwg, dgn, stl, Taille max. des fichiers : 50 MB.Plan de constructionTypes de fichiers acceptés : pdf, docx, doc, jpg, png, cad, skf, dst, tiff, dwg, dgn, stl, Taille max. des fichiers : 50 MB.Croquis ou plan d’implantationTypes de fichiers acceptés : pdf, docx, doc, jpg, png, cad, skf, dst, tiff, dwg, dgn, stl, Taille max. des fichiers : 50 MB.Photo(s) si la dérogation concerne une construction existanteUn maximum de 10 photos Déposez les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : pdf, docx, doc, jpg, png, cad, skf, dst, tiff, dwg, dgn, stl, Taille max. des fichiers : 5 MB, Max. des fichiers : 10. Autre document pouvant être jugé pertinentTypes de fichiers acceptés : pdf, docx, doc, jpg, png, cad, skf, dst, tiff, dwg, dgn, stl, Taille max. des fichiers : 5 MB.TarificationMunicipalité de Saint-Fabien : 500 $ Pour que votre demande de dérogation mineure soit recevable, les frais applicables doivent être acquittés. Une fois votre formulaire transmis, veuillez communiquer avec votre municipalité pour effectuer le paiement. Notez que ces frais sont non remboursables, quelle que soit la décision du conseil municipal en regard à la demande de dérogation mineure.TarificationMunicipalité de Saint-Valérien : 200 $ Pour que votre demande de dérogation mineure soit recevable, les frais applicables doivent être acquittés. Une fois votre formulaire transmis, veuillez communiquer avec votre municipalité pour effectuer le paiement. Notez que ces frais sont non remboursables, quelle que soit la décision du conseil municipal en regard à la demande de dérogation mineure.TarificationMunicipalité de Saint-Eugène-de-Ladrière : 200 $Pour que votre demande de dérogation mineure soit recevable, les frais applicables doivent être acquittés. Une fois votre formulaire transmis, veuillez communiquer avec votre municipalité pour effectuer le paiement. Notez que ces frais sont non remboursables, quelle que soit la décision du conseil municipal en regard à la demande de dérogation mineure.TarificationMunicipalité de Saint-Marcellin : 100 $Pour que votre demande de dérogation mineure soit recevable, les frais applicables doivent être acquittés. Une fois votre formulaire transmis, veuillez communiquer avec votre municipalité pour effectuer le paiement. Notez que ces frais sont non remboursables, quelle que soit la décision du conseil municipal en regard à la demande de dérogation mineure.TarificationMunicipalité de La Trinité-des-Monts : 200 $Pour que votre demande de dérogation mineure soit recevable, les frais applicables doivent être acquittés. Une fois votre formulaire transmis, veuillez communiquer avec votre municipalité pour effectuer le paiement. Notez que ces frais sont non remboursables, quelle que soit la décision du conseil municipal en regard à la demande de dérogation mineure.TarificationMunicipalité de Esprit-Saint : 200 $Pour que votre demande de dérogation mineure soit recevable, les frais applicables doivent être acquittés. Une fois votre formulaire transmis, veuillez communiquer avec votre municipalité pour effectuer le paiement. Notez que ces frais sont non remboursables, quelle que soit la décision du conseil municipal en regard à la demande de dérogation mineure.TarificationVeuillez sélectionner une municipalité avant d'obtenir la tarification.Pour que votre demande de dérogation mineure soit recevable, les frais applicables doivent être acquittés. Une fois votre formulaire transmis, veuillez communiquer avec votre municipalité pour effectuer le paiement. Notez que ces frais sont non remboursables, quelle que soit la décision du conseil municipal en regard à la demande de dérogation mineure.Signature et consentementAttestation(Nécessaire) En cochant la case ci-dessous, je certifie avoir compris et j'atteste que :(Nécessaire) Les renseignements fournis dans ce document ainsi que dans ses annexes sont entièrement vrais, exacts et complets.L'émission d’un permis ou d'un certificat, l’approbation des plans et devis, ainsi que les inspections réalisées par un fonctionnaire constituent des démarches à caractère administratif. Elles ne doivent en aucun cas être interprétées comme une garantie de la qualité des plans, devis ou travaux, ni comme une confirmation définitive de leur conformité aux lois et règlements applicables.Il est strictement interdit de débuter tout travail de construction sans avoir préalablement obtenu le permis requis.Les frais associés au traitement d’une demande de dérogation mineure sont non remboursables, quelle que soit la décision finale du conseil municipal concernant cette demande. Consens(Nécessaire) En cochant la case ci-dessous, je comprends et je consens que :(Nécessaire)Mes que mes renseignements personnels (nom, prénom, courriel, adresse et téléphone), fournis lors de cette demande, soient recueillis et utilisés exclusivement aux fins du traitement et du suivi de ma demande de permis. Je consens également à ce que ces renseignements puissent être transmis aux inspecteurs de la MRC de Rimouski-Neigette, dûment mandatés par la municipalité pour traiter et effectuer le suivi des demandes de permis. Aucune autre utilisation, ni transmission à une solution ou organisation tierce, ne sera effectuée sans mon consentement explicite. Je comprends que je peux en tout temps exercer mes droits prévus par la Loi 25 en demandant l’accès à mes données ou leur suppression, en adressant une demande directement à la municipalité.Signature (Nom du demandeur)(Nécessaire)Date de signature
